MĚSTSKÝ ÚŘAD CHRASTAVA Odbor pro záležitosti občanů nám. 1. máje 1, Chrastava telefon: 482 363 825, fax: 485 143 344, e-mail: ozo@chrastava.cz, www.chrastava.cz
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE - PEČOVATELSKÉ SLUŽBY
Datum podání:		Číslo jednací:
1. Jméno a příjmení žadatele:		2. Rodné číslo:
3. Bydliště - trvalé:		4. Adresa, na které se zdržujete:
5. Telefon:		6. Číslo občanského průkazu:
7. Státní občanství:		8. Rodinný stav:
9. Jsem* - nejsem* držitelem osvědčení vydaného na základě z. č. 255/1946 Sb., o příslušnících čs. armády v zahr. a o někt. jiných účastnících nár. boje za osvobození, ve znění pozdějších předpisů
10. Jsem - nejsem poživatelem důchodu: starobního*, vdovského*, vdoveckého*, plného invalid. důchodu*, čátečného invalid. důchodu*
11. Výše důchodu:…………………………………………..
12. Jiný příjem (vypište jaký):			13. Výše dalšího příjmu:
14. Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti
Jméno a příjmení:	Příbuzenecký poměr	Bydliště	Telefon	Poznámka
* Nehodící se škrtněte.
15. Nejbližší příbuzní (děti) bydlící mimo společnou domácnost
Jméno a příjmení:	Příbuzenecký poměr	Bydliště	Telefon	Poznámka
16. Je* - není* mi poskytováno ošetření a pomoc jiným občanem.
17. Žádám o zavedení pečovatelské služby od………………………………. v tomto rozsahu:
18. Pobírám příspěvek na bydlení ano* - ne* ve výši…………………………
19. Uveďte výši skutečných měsíčních odůvodněných nákladů na domácnost:
Elektřina
Nájem
TV a rozhlas
Poplatek za odpady
Vodné
Plyn
Domovní daň
Vytápění
Ostatní náklady
Služby
Celkem
20. Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a trestních následků, které by měla nesprávnost výše uvedených údajů a nesplnění povinnosti hlásit písemně správnímu orgánu do osmi dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro trvání nároku na poskytování služby sociální péče. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že po vyzvání správním orgánem, abych osvědčil/a skutečnosti rozhodné pro nárok na službu sociální péče, jsem povinen/na výzvě vyhovět, a to ve lhůtě do osmi dnů ode dne doručení výzvy, neurčí-li správní orgán delší lhůtu. Neučiním-li tak v určené lhůtě, může být poskytování služby sociální péče zastaveno. Dále jsem si vědom/a povinnosti ve lhůtě osmi dnů osvědčit výši mých příjmů a hlásit změny v jejich výši, jakož i další změny, které jsou rozhodné pro výši úhrady za poskytované služby.
* Nehodící se škrtněte.
21. Dále dávám souhlas k provádění sociálního šetření v domácnosti, ke zjišťování a shromažďování mých osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a též k tomu, aby osobní, event. citlivé údaje o mé osobě, byly použity jako relevantní důkazní prostředky v rámci řízení o jiných dávkách či službách sociální péče, o kterých je v záhlaví této žádosti uvedený orgán kompetentní rozhodovat a o které jsem současně požádal či v budoucnu ještě požádám.
V Chrastavě dne:……………………………..		Podpis žadatele:……………………………………..
Skutkový stav zjištěný šetřením:
Vyjádření OZO při MěÚ v Chrastavě k poskytování pečovatelské služby:
V Chrastavě dne……………………………………
Podpis soc. pracovnice……………………………