MĚSTO CHRASTAVA

MĚSTO CHRASTAVA

náměstí 1. máje 1., 463 31 Chrastava

Žádost o poskytnutí finančních prostředků z grantu,

schváleného Zastupitelstvem Města Chrastavy dne 31.01.2005 na podporu rozvoje sportovní, kulturní, spolkové činnosti a cestovního ruchu.

Název žadatele:

Adresa žadatele:

tel.: fax.:

e-mail:

IČ: DIČ: č.účtu:

Jméno statutárního zástupce:

Osoba zodpovědná za realizaci:

Přehledný a stručný důvod žádosti:

(podrobný popis akce dodejte v příloze)

Účel a plánované použití požadované částky z grantu:

Požadovaná částka:

Místo realizace akce:

Časový harmonogram akce:

Položková struktura rozpočtovaných nákladů:

položka:	celkem:
Pronájem prostor
Propagace
Materiál
Ostatní osobní náklady (např.dohody o provedení práce, honoráře apod.)
Doprava
Ostatní
Celkem

Povinné přílohy k žádosti:

UPOZORNĚNÍ

žádost předávejte vyplněnou na psacím stroji, na PC nebo hůlkovým písmem
Společenský klub, organizační složka města Chrastavy postoupí Komisi pro vyhodnocení grantu k projednání pouze správně vyplněné a úplné žádosti s požadovanými povinnými přílohami.

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ:

Prohlašuji, že všechny uvedené informace jsou pravdivé.

V ………………………………. dne…………………………………………